오답·판단법
오답·판단법 · 기본간호학 · 간호과정·기록·인계
문제중심기록과 예외기록은 정리하는 방식이 다릅니다. 하지만 어떤 양식이든 무엇을 관찰했고, 왜 중재했으며, 환자가 어떻게 반응했는지는 확인할 수 있어야 합니다.
기록에서 확인할 네 가지
- 자료: 무엇을 관찰·측정했나요?
- 판단: 왜 중요하며 어떤 문제가 의심되나요?
- 중재: 무엇을 언제 시행하고 누구에게 알렸나요?
- 반응: 환자 상태가 어떻게 변했고 무엇을 재평가할 건가요?
두 기록 방식의 차이
문제중심기록
문제 목록을 중심으로 자료·계획·경과를 이어 봅니다. 같은 문제가 시간에 따라 어떻게 변했는지 추적하기 쉽습니다.
예외기록
기관이 정의한 정상 기준과 흐름표를 전제로 예외와 중요한 사건을 강조합니다. 무엇을 정상으로 정했는지, 실제로 확인했는지가 기록되어 있어야 합니다.
“이상 없어서 기록 안 함”이 예외기록은 아닙니다
예외기록은 기억에 의존해 생략하는 방식이 아닙니다. 기준 항목을 실제로 사정했다는 흐름표가 있어야 합니다. 예외가 생기면 구체적인 자료와 중재·반응을 서술합니다. 환자 악화, 통보, 교육, 거부, 처치 반응처럼 연속성에 필요한 정보는 양식 이름과 관계없이 남깁니다.
‘상태 안 좋음’보다 무엇을 관찰하고 했는지 적습니다
“상태 안 좋음” 대신 “14시 호흡수 증가와 산소포화도 저하 관찰, 자세 조정 및 처방 산소 적용, 담당자 보고 후 10분 뒤 수치와 호흡노력 재평가”처럼 사실과 시간, 행동, 반응을 연결합니다. 기관의 약어·수정·지연기록 규정을 따릅니다. 다른 사람을 대신해 기록해서는 안 됩니다.
학습과 실제의 안전선
간호사 국가시험 학습을 위한 자료입니다. 개인의 진단·처방을 대신하지는 않습니다. 실제 환자에게 적용할 때에는 현재 상태, 최신 한국 법령·허가사항, 기관 지침과 담당 의료진의 판단을 우선해야 합니다.
참고 자료
자료 확인일: 2026-09-29