오답·판단법
전자기록에 같은 문장이 두 번 있으면 더 꼼꼼한 기록일까요? 꼭 그렇지는 않습니다. 앞의 문장을 다시 붙여 넣었는데 실제 환자 상태는 달라져 있다면 읽는 사람은 무엇이 새 관찰인지 찾기 어려워집니다. ‘기록의 양’과 ‘전달되는 정보’는 나눠 봐야 합니다.
복사한 과거 기록과 오늘 관찰의 구분
전일의 ‘보행 도움 필요’ 문장을 그대로 복사했는데 오늘은 보행 중 어지러움이 새로 생긴 상황을 생각해 봅니다. 이 변화가 반복 문장에 묻히면 안 됩니다. 오늘 실제로 사정한 내용과 과거 기록에서 가져온 내용은 시간·작성 주체가 구분돼야 합니다. 같은 정보를 여러 곳에 입력하도록 정한 기관 절차가 있다면 임의로 생략하지 않습니다. 중복된 기록에 서로 다른 상태가 남지 않도록 현행 정보의 출처를 확인해야 합니다.
미국 AHRQ의 전자기록 의도치 않은 결과 안내서는 종이 양식과 전자 양식에 같은 입원 사정 정보가 반복되어 업무와 의뢰에 혼선을 만든 사례를 제시합니다. JAMA Network Open의 기록 중복 연구는 간호 계획 기록을 포함한 여러 임상 노트에서 이전 문장의 반복이 광범위하게 나타났다고 보고합니다. 이 연구는 미국 기관 자료이므로 한국 간호기록의 중복률을 뜻하지는 않습니다.
날짜·시간·관찰·조치·반응의 기록
날짜·시간과 직접 관찰한 사실, 수행한 조치, 반응을 구분해 기록합니다. 과거 진술이나 다른 직종의 기록을 인용한다면 어디에서 가져왔는지 분명해야 합니다. 차트 구조 때문에 중복 입력이 생긴다면 개인이 우회하기보다 기관의 정보관리·환자안전 절차로 개선을 요청합니다.
기록이 여러 번 반복됐다는 이유만으로 안전하다고 판단하지 말고, 누가 언제 확인한 최신 상태인지 먼저 확인하십시오.
AI가 초안을 정리한 기록이라면 관찰하지 않은 사실과 누락된 변화를 서명 전에 찾는 방법도 함께 살펴보는 것이 좋습니다. 과거 문장을 복사한 오류와 도구가 새로 보탠 허구는 서로 다른 형태지만 실제 원자료·시점 대조가 필요합니다.