근본원인분석, 개인 실수에서 시스템 요인까지

사건 뒤에 누가 실수했는지만 찾으면 같은 일이 반복될 조건을 놓칠 수 있습니다. 근본원인분석은 이미 발생한 사건을 되짚으며 표면적인 실수뿐 아니라 시스템 요인과 방어벽이 제대로 작동하지 않은 이유를 살펴보는 후향적 분석입니다. 개인 비난이나 단일 원인 찾기로 끝내지 않는 것이 중요합니다.

사건 전의 위험 예측과 구별합니다

문제에 분석 방법이 등장하면 먼저 시점을 확인해 보는 것이 좋습니다. 이미 발생한 사건의 원인을 살펴보는지, 사건이 나기 전에 위험을 예측하는지에 따라 분석의 목적이 다릅니다. 근본원인분석은 사건이 발생한 뒤 시스템 요인과 방어벽의 실패를 되짚는 쪽에 해당합니다.

“질향상과 안전관리는 개인 비난보다 과정과 시스템에서 위험이 생기는 조건을 찾아 학습 가능한 개선으로 바꾼다”라는 설명도 이 목적과 연결됩니다.

원인을 찾은 뒤의 계획도 봐야 합니다

원인 목록을 적었다고 분석이 개선으로 이어진 것은 아닙니다. 어떤 변화를 시도할지, 그 결과를 어떻게 측정하고 다시 검토할지까지 살펴야 합니다.

• 분석 대상이 이미 발생한 사건인가요?
• 개인의 실수뿐 아니라 시스템 요인과 방어벽의 실패도 확인하나요?
• 분석 결과가 변화안·측정·재검토로 이어지나요?

사례를 복습할 때는 “문제·원인·변화안·측정·재검토를 연결한 개선 고리를 그린다”는 순서로 정리해볼 수 있습니다. 단, 지문에 없는 원인이나 실패를 실제 사건의 사실처럼 만들어 넣어서는 안 됩니다.