왜 그런가요
근본원인분석은 사건 전의 위험 분석과 어떻게 다를까요? 근본원인분석은 사건이 발생한 뒤 표면적인 실수보다 시스템 요인과 방어벽의 실패를 추적하는 후향적 분석입니다. 개인을 비난하거나 원인 하나를 찾는 일로 줄여서는 안 됩니다. 과정과 시스템에서 위험이 생기는 조건을 찾고, 문제·원인·변화안·측정·재검토를 잇는 개선 과정을 살펴봅니다.
사건 후 원인 분석과 사건 전 위험 예측의 차이
사건이 이미 발생했는지 먼저 확인합니다. 근본원인분석은 발생한 사건에서 시스템 요인과 방어벽의 실패를 되짚는 분석입니다. 사건 전 위험을 예측하는 분석과 구분하고, 원인을 개인의 실수 하나로 끝내지 않았는지도 살펴봅니다.
사건 시점·시스템 요인·개선 조치의 점검
근본원인분석의 범위를 확인하는 질문
- 이미 발생한 사건을 분석하는 상황인가요, 사건 전 위험을 예측하는 상황인가요?
- 분석이 개인의 실수만 지적하는 데 그치지 않고 시스템 요인과 방어벽의 실패를 살펴보나요?
- 찾아낸 원인이 변화안·측정·재검토로 이어지는지 설명할 수 있나요?
같은 사건을 두고도 개인에게 책임을 묻는 설명과 시스템에서 위험이 생긴 조건을 찾는 설명은 다릅니다. 어느 쪽인지 판단한 근거를 문장으로 적어 봅니다.
동료의 재설명으로 점검할 분석 범위
동료와 확인할 분석 시점·목적: 근본원인분석을 처음 배우는 동료에게 언제 하는 분석인지, 무엇을 살펴보는지, 왜 개인 비난으로 줄이면 안 되는지 설명해 보는 것이 좋습니다. 동료가 다시 말한 내용을 듣고 빠진 부분을 확인합니다. 정의와 분석 목적은 참고 자료로 다시 확인해 보는 것이 좋습니다.
문제·원인·변화안·측정·재검토를 연결한 개선 고리를 그려 봅니다. 메모는 정답표로 쓰기보다 적용 범위를 판단한 근거를 다시 설명하는 학습 기록으로 남깁니다.
참고 자료
자료 확인일: 2026-09-28