사례 한 장
사례 한 장 · 질향상과 안전관리
감염률 선이 지난달보다 올랐다는 사실만으로 특별원인이 생겼다고 단정할 수 없다. 과정에는 원래 존재하는 공통원인 변동이 있고, 지속적인 이동·추세나 관리한계 밖 신호처럼 규칙에 맞는 패턴을 찾아야 한다.
두 도구의 양쪽 카드
런차트
시간 순서의 자료와 중앙값을 사용한다. 이동·추세·너무 많거나 적은 교차 같은 비무작위 패턴을 찾아 개선 전후 흐름을 빠르게 본다.
관리도
시간 순서 자료에 중심선과 상·하 관리한계를 둔다. 관리한계 밖 점이나 정해진 규칙의 패턴을 이용해 특별원인 가능성을 더 엄밀히 찾는다.
답을 보기 전 빈칸
- 공통원인은 과정에 ______ 존재하는 변동이다.
- 특별원인은 특정 사건·조건과 연결할 수 있는 ______ 변동이다.
- 단일 점이 움직였다고 즉시 사람을 탓하기보다 ______을 확인한다.
정답: 늘 / 예외적 / 데이터 정의·수집과정·시간대 사건.
낙상률 한 달 상승 사례
분모와 보고 기준이 바뀌었는지, 병동 구성과 환자 중증도가 달라졌는지, 여러 달 패턴이 규칙을 충족하는지 확인한다. 특별원인 신호가 확인되면 해당 시간대의 구체적 사건을 조사하고, 공통원인이라면 시스템 전체를 개선한다.
실제 적용 전 안전선
이 글은 간호국가시험 학습을 위한 개념 정리다. 실제 환자에게 적용할 때는 대상자의 현재 상태, 담당 의료진의 판단, 기관 지침과 최신 공식 원문을 함께 확인한다.
참고 자료
자료 확인일: 2026-09-29